Клиническая и экономическая эффективность проведения диагностической коронарографии в амбулаторных условиях

Беленков Ю.Н., Матчин Ю.Г., Кузьмина А.Е., Басинкевич А.Б., Орлова Я.А., Агеев Ф.Т.

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития России

Количество выполняемых инвазивных исследований сердца и сосудов в мире постоянно растет. За последние 10 лет общее количество коронароангиографий (КАГ) в Европе увеличилось в 3 раза [1]. Общее количество КАГ в России значительно меньше по сравнению со средне - европейскими и среднемировыми данными [2]. Это в значительной степени обусловлено отсутствием материально-технической базы и ангиографических установок во многих лечебных учреждениях, имеющих кардиологические и инфарктные отделения, а также длинные листы ожидания для проведения КАГ в специализированных кардиологических клиниках.

В последнее время в связи с усовершенствованием катетерных технологий, введением в клиническую практику методики проведения КАГ через лучевой артериальный доступ [3] стало возможным проведение диагностической КАГ в амбулаторных условиях. Это может позволить значительно расширить количество выполненных КАГ и более полноценно использовать имеющиеся ангиографические установки, а также снизить стоимость исследования.

Целью нашего исследования было оценить возможность и безопасность проведения КАГ в амбулаторных условиях, а также оценить экономическую эффективность этой методики.

Материал и методы.

В исследование было включено 133 больных, которым с апреля 2004 г. по август 2007 г. на базе поликлиники научно-диспансерного отдела Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова амбулаторно проводилась КАГ. В группу сравнения вошли 187 больных, которым КАГ проводилась в стационарных условиях в рамках программы по краткосрочной госпитализации РКНПК. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1. В группу амбулаторной КАГ вошли 110 (83%) мужчин, в группу контроля- 149 (79%). Средний возраст больных в группе амбулаторной КАГ был достоверно меньше, составив 53±1,9 года по сравнению с 58,8±10 годами в группе стационарной КАГ (p<0,0001). Распределение основных факторов риска ИБС было одинаковым по группам. Основными показаниями к проведению КАГ в обеих группах были наличие положительного результата при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой и наличие болей в грудной клетке по типу типичной или вероятной стенокардии (табл. 1).

Определение показаний для выполнения КАГ проводилось врачами-кардиологами поликлиники после клинического осмотра и проведения в амбулаторных условиях стандартного обследования, включавшего ЭКГ, пробы с дозированной физической нагрузкой или холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭХОКГ, ультразвуковое исследование лучевых артерий и подключичных сегментов с обеих сторон, клиническое и биохимическое исследования крови. Из исследования исключались больные с явлениями выраженной сердечной недостаточности (фракция выброса левого желудочка по данным ЭХОКГ менее 40%), нестабильной стенокардией, со сложными нарушениями ритма и проводимости сердца. Всем больным для оценки степени развития коллатерального кровообращения между лучевой и локтевой артериями проводилась проба Аллена [4] на обеих руках. Утром в день исследования больной осматривался лечащим врачом, перед переводом в ангиографическую лабораторию проводилась съемка ЭКГ, в левую руку устанавливался катетер для внутривенных вливаний.

КАГ проводилась в лаборатории рентгеноангиографии лучевым артериальным доступом. Исследование выполнялось специальными наборами для пункции лучевой артерии «Radial kit» фирмы Кордис, Джонсон и Джонсон (США). После местной анестезии 2-3 мл 1% раствора лидокаина проводилась пункция и катетеризация лучевой артерии, в нее устанавливался интродъюсер длиною 23 см. В интродъюсер для профилактики спазма лучевой артерии внутриартериально медленно вводилась смесь, состоящая из 3 мг изокета и 2,5 мг изоптина. Внутривенно вводился гепарин в дозе 5000 ЕД. КАГ проводилась катетерами 4 F фирмы Кордис Джонсон и Джонсон, (США). Стандартно для проведения левой КАГ использовался левый катетер Джадкинса. JL 3,5, для поведения правой КАГ стандартно использовался правый катетер Джадкинса JR5. После исследования накладывалась давящая повязка на 12-14 ч.

После окончания исследования больного на сидячей каталке переводили в палату наблюдения на базе поликлиники РКНПК, где в течение 2-4 ч проводился контроль клинического состояния, показателей гемодинамики, диуреза, давалось обильное питье. Больным сразу разрешалось ходить самостоятельно в пределах комнаты наблюдения.

На второй день утром больной приходил на прием к врачу поликлиники НКО где проводился клинический осмотр и оценка пульсации лучевой артерии.

В группе стационарной КАГ исследование проводилась по стандартной методике феморальным доступом набором катетеров «СorPack» 4 F фирмы Кордис, Джонсон и Джонсон (США). После исследования в течении 10-20 мин проводился гемостаз мануальным способом, на место пункции накладывалась давящая повязка на 18-24 ч. Больным назначался строгий постельный режим до утра следующего дня.

Результаты

Исследование было успешным у 130 (98%) больных в группе амбулаторной КАГ. У 3 (2%) больных в связи с безуспешной пункцией бедренной артерии процедура была завершена после перехода к альтернативному артериальному доступу: у 2 больных исследование проводилось после пункции левой лучевой артерии, у 1 больного исследование проводилось правым бедренным доступом. Осложнений у этих больных не было. В группе контроля исследование проводилось через бедренный доступ и было успешным у всех больных. При проведении КАГ в амбулаторных условиях серьезных осложнений у наших больных не наблюдалось. Окклюзия лучевой артерии на второй день после исследования наблюдалась у 3 (2%) больных и не сопровождалась значимыми клиническими проявлениями. У 2 (1,5%) больных во время пункции лучевой артерии наблюдалась ваготоническая реакция в виде урежения частоты сердечных сокращений менее 45 уд. в мин. и гипотонии (полностью были устранены после внутривенного введения атропина и в/венной инфузии физиологического раствора). Необходимости в госпитализации больных в связи с проведением исследования в амбулаторных условиях также не было. В группе амбулаторной КАГ общая продолжительность исследования было достоверно меньше по сравнению с группой контроля, составив 20,8 мин. против 22,2 мин (p=0,02), при этом среднее время флюороскопии было несколько выше в группе амбулаторной КАГ (4,3 мин против 3,8 мин., p=0,03) (табл. 2).

При анализе ангиограмм в группе больных с амбулаторной КАГ гемодинамически значимое поражение ствола левой коронарной артерии наблюдалось значительно реже по сравнению с группой стационарной КАГ (3% против 12%, p=0,007). Количество пораженных магистральных коронарных артерий было одинаковым в обеих группах (табл. 3). По результатам КАГ больным в группе амбулаторного исследования несколько чаще проводилось эндоваскулярное лечение коронарных артерий (35% против 25%, p=0,07). Частота проведения коронарного шунтирования и медикаментозного лечения в обеих группах достоверно не отличалась (табл. 3).

Общая средняя стоимость проведения КАГ в амбулаторных условиях составила 21 335 руб., что было на 19% ниже по сравнению со стоимостью КАГ в стационарных условиях (26 398 руб.). Эта разница была в основном обусловлена более низкими затратами по пребыванию больного в клинике, составившими в среднем 850 руб. в группе амбулаторной КАГ и 6058 руб. в группе стационарной КАГ. Средняя стоимость исследования КАГ, включавшая стоимость инструментария и работы персонала ангиографической лаборатории, была несколько выше в группе больных амбулаторной КАГ по сравнению с группой стационара (15 150 руб. и 13 732 руб., соответственно). Остальные расходы, которые включали неинвазивное обследование перед КАГ, консультации специалистов и заведующего отделением, составили 5335 руб. при проведении КАГ в амбулаторных условиях и 6608 руб. в группе стационарного обследования. Средняя общая стоимость КАГ была в среднем на 5063 руб. меньше при проведении КАГ амбулаторно (рис. 1).

Обсуждение

В настоящем исследовании нами было показано, что проведение КАГ в амбулаторных условиях без госпитализации больного является безопасной и эффективной методикой. Во время проведения исследования мы не наблюдали серьезных осложнений. При этом отмечалось значительное сокращение продолжительности пребывания больного клинике в среднем до 4,3 ч против 76 ч в группе контроля, в которую включались больные, госпитализированные для проведения КАГ по специальной короткой программе, утвержденной в нашей клинике. Кроме того, среднее количество катетеров, израсходованных на 1 больного, было значительно меньше по сравнению с группой стационарного обследования (2,6 против 3,2 катетера/больного, p<0,0001). Это обусловлено тем, что при проведении КАГ через лучевой артериальный доступ примерно у 30% удается селективно катетеризировать левую и правую коронарную артерию одним катетером, при бедренном доступе, как правило, используются 2 катетера. В нашей работе все исследования в группе амбулаторной КАГ проводились через лучевой артериальный доступ [3]. Эта методика имеет ряд преимуществ перед феморальным доступом. Лучевая артерия расположена поверхностно и может быть эффективно прижата давящей повязкой без необходимости выполнения гемостаза. Результатом этого является очень низкий риск периферических геморрагических осложнений (<1/1000). При нормальной пробе Аллена лучевая артерия хорошо коллатерализована из локтевой артерии, даже развитие окклюзии лучевой артерии после процедуры протекает бессимптомно [5, 6]. При применении лучевого доступа отсутствует необходимость в строгом постельном режиме, больной может ходить в течении первых 30-60 мин. после процедуры. Все эти особенности делают лучевой доступ особенно привлекательным для проведения КАГ в амбулаторных условиях. В нашем исследовании мы не наблюдали периферических осложнений в группе амбулаторной КАГ. Окклюзия лучевой артерии возникла у 3 (2%) больных, что меньше по сравнению с результатами других исследований, где этот показатель колеблется в пределах 4-6% [7-9]. Это обусловлено применением в нашем исследовании катетеров с малым диаметром (4F), а также накоплением исследователями опыта проведения КАГ через лучевой доступ. Одной из причин низкого уровня осложнений в нашем исследовании является очень тщательный отбор больных для проведения КАГ амбулаторно: мы не проводили исследование амбулаторно больным с выраженной сердечной недостаточностью, нестабильной стенокардией и больным с другими факторами высокого риска осложнений по данным неинвазивного обследования.

При проведении диагностических и лечебных эндоваскулярных процедур через бедренный артериальный доступ в настоящее время применяются специальные закрывающие устройства, позволяющие активизировать больного через 1-2 часа после окончания процедуры и выписать из клиники в день проведения исследования [10-11]. Однако, при их применении риск периферических осложнений выше чем при лучевом артериальном доступе, составляя около 2%. При этом увеличивается стоимость процедуры (особенно диагностических исследований). 

Нами было показано, что проведение КАГ амбулаторно снижает общую стоимость исследования на 19%, что позволяет экономить в среднем 5063 руб. на одного больного. При относительно фиксированной стоимости инструментария для КАГ и остальных расходов это уменьшение было обусловлено в основном снижением затрат, связанных с госпитализацией больного. Наши данные совпадают с результатами исследований зарубежных авторов, в которых показано, что проведение КАГ на амбулаторной основе снижает средние затраты на 289-477 $ США на одного больного [12-13].

В настоящее время в Российской Федерации проводится более 57 тыс. диагностических КАГ в год и это число продолжает расти. Широкое введение в клиническую практику методики амбулаторной КАГ может привести к экономии более 255 000 000 руб./год (>11 млн. $ США).

Заключение: Проведение коронарографии в амбулаторных условиях через лучевой артериальный доступ является безопасной и эффективной методикой с низким риском осложнений у больных со стабильным течением ИБС без выраженных явлений сердечной недостаточности. Проведение коронарографии в амбулаторных условиях снижает среднюю стоимость исследования на 19% за счет затрат, связанных с необходимостью госпитализации.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование

Таблица 2. Исходы проведения КАГ в амбулаторных условиях.

Успех

Обозначения: * - брадикардия и гипотония во время пункции артерии

Таблица 3. Результаты проведения КАГ и дальнейшее лечение больных

Рисунок 1. Средняя стоимость проведения КАГ амбулаторно и в стационарных условиях

Список литературы

1. Cook S., Togni M., Walpoth N. et al. Percutaneous coronary interventions in Europe 1992-2003. Eurointervention 2006; 1:374-379.
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2005. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им. Бакулева РАМН 2006, с. 9-29.
3. Campeau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angiography. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1989;16:3–7.
4. Allen E.V. Thromboangiitis obliterans: Methods of diagnosis of chronic occlusive arterial lesions distal to the wrist with illustrative cases. Am. J. Med. Science 1929; 178-237.
5. Spaulding C., LefevreT., Funck C. et al. Left radial approach for coronary angiography: Results of a prospective study. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1996; 39: 365-370.
6. Slagboom T., Stella P., Kiemeneij F. et al. Incidence and outcomes of radial artery occlusion following transradial artery coronary angioplasty. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1997; 40: 156-158.
7. Nagai S, Abe S, Sato T, et al. Ultrasonic assessment of vascular complications in coronary angiography and angioplasty after transradial approach. Am. J. Cardiol. 1999; 83:180–186.
8. Yokoyama N, Takeshita S, Ochiai M, et al. Direct assessment of palmar circulation before transradial coronary intervention by color Doppler ultrasonography. Am. J. Cardiol. 2000; 86:218–221.
9. Bagger H., Kristensen J.H., Christensen P.D. et al. Routine Transradial Coronary Angiography in Unselected Patients. J. Invas. Cardiol. 2005; 17:139-141.
10. Vaitkus P. A meta-analysis of percutaneous vascular closure devices after diagnostic catheterization and percutaneous coronary interventions. J. Invas. Cardiol. 2004; 16:243-246.
11. Baim D.S., Knopf W.D., Hinohara T. et al. Suture-mediated closure of the femoral access site after cardiac catheterization: Results of the Suture to Ambulate aNd Discharge (STAND I and STAND II) trials. Am. J. Cardiol. 2000; 85:864-869.
12. Cooper C.J., El-Shiekh R.A., Cohen D.J. et al. Effect of transradial access on quality of life and cost of cardiac catheterization: A randomized comparison. Am. Heart J. 1999; 138:430-436.
13. Kahn K.L., Monica S. The efficacy of ambulatory cardiac catheterization in the hospital and free-standing setting. Am. Heart J. 1986, 111:152-167.

Журнал «Кардиология» №3, 2008 стр. 4